A las tres y diez de la tarde de un martes de marzo, el quirófano 6 de un hospital regional del país que en esta investigación llamamos D estaba limpio, con la luz encendida y el carro de anestesia revisado. No entró nadie. A cuarenta kilómetros, en el mismo servicio público de salud, Ramón —62 años, prótesis de cadera indicada, un dolor que ya no le deja dormir— cumplía su día 214 en lista de espera. Ninguna razón médica separaba a Ramón de aquella mesa vacía. Lo separaban tres normas administrativas, un acuerdo de productividad y una hoja de cálculo.

Durante once meses, un equipo de PULSO ha reconstruido el recorrido de 14,2 millones de derivaciones en nueve países de renta alta y media, entre 2019 y 2025, a partir de registros oficiales obtenidos mediante solicitudes de transparencia y acuerdos de cesión con agencias regionales. Esos acuerdos nos obligan a no identificar los países; por eso los designamos con letras, de la A a la I. Lo que sí podemos contar es lo que encontramos, y lo que encontramos incomoda.

Los días que nadie puede justificar

La primera pregunta era sencilla de formular y endiablada de responder: de todos los días que un paciente pasa esperando una operación programada, ¿cuántos tienen una causa clínica? Hay esperas que protegen al paciente: una anemia que corregir antes de operar, una diabetes que estabilizar. Esas esperas son medicina. Las demás son otra cosa.

Para separarlas, dos anestesiólogas y un cirujano ortopédico revisaron con nuestra redacción una muestra aleatoria de 3.600 historias completas, y con esa clasificación construimos un modelo de reglas que aplicamos al resto de los registros. En la mediana de los nueve países, solo el 23 % de los días de espera tenía asociada una causa clínica documentada. El resto se explicaba por la cola en sí: pacientes esperando a que otros pacientes salieran de la lista.

Nadie decide que un paciente espere doscientos días. Pero cada regla que lo provoca la firmó alguien, con fecha y con nombre.

Gestora de listas de espera del país F

La espera mediana en cirugía programada fue de 92 días, pero el rango entre países va de 11 a 341. Esa dispersión no se explica por el gasto sanitario por habitante ni por el número de quirófanos: dos de los tres países con esperas más largas tienen más quirófanos por cada 100.000 habitantes que la media del estudio.

Quirófanos vacíos y listas llenas

Si faltaran quirófanos, las salas estarían ocupadas todo el tiempo. No lo están. En los 311 hospitales de los que obtuvimos agendas detalladas, el 17 % de las horas de quirófano programadas en horario de mañana terminaron sin actividad o con actividad muy por debajo de lo previsto. Por la tarde, la proporción de salas cerradas supera el 60 % en siete de los nueve países.

Las suspensiones de última hora por motivo clínico —fiebre, un análisis alterado, un paciente que no ha guardado ayuno— explican una parte. Pero la categoría más frecuente es otra: «ausencia de paciente programable». Es decir, había hueco y había lista, pero ningún paciente de esa lista cumplía los requisitos administrativos para ocupar ese hueco concreto.

Una supervisora de bloque quirúrgico del país D nos lo explicó con la agenda en la mano: «Si un cirujano de la unidad de rodilla se pone enfermo, su sesión no la puede aprovechar otro cirujano de rodilla del mismo servicio con sus propios pacientes, porque la lista está asignada por facultativo. Y los pacientes de otro hospital del área, que llevan un año esperando, no pueden venir aquí porque no son de nuestra zona». La sala se queda vacía.

Cinco reglas que alargan la espera

Al cruzar las esperas con las normas de gestión vigentes en cada sistema aparecen cinco reglas que se repiten en los países con peores resultados. Ninguna es ilegal. Todas tienen, o tuvieron, una razón de ser. Todas pueden cambiarse sin construir un edificio.

El efecto de cada regla es difícil de aislar, y conviene ser prudentes: nuestro análisis es observacional y no demuestra causalidad. Pero hay un patrón que se sostiene al cambiar el método. En los tres países que han sustituido las listas por cirujano por una lista única por servicio o por región —B, H y A—, la espera mediana es menos de la mitad que en los tres que no lo han hecho. Agrupar a los pacientes en una sola cola y asignarlos al primer profesional adecuado disponible es una idea bien descrita en la literatura de gestión sanitaria. Lo llamativo es cuántos sistemas siguen sin aplicarla.

Por qué no se cambian

Si las soluciones son conocidas, ¿por qué no se adoptan? En entrevistas con 41 gestores, jefes de servicio y responsables ministeriales de los nueve países, las respuestas se agrupan en tres razones. Ninguna es técnica.

La primera es que la lista por cirujano protege algo que los profesionales valoran: la continuidad entre quien indica la operación y quien la realiza. Es legítimo, y los sistemas que han cambiado lo resuelven dejando elegir al paciente entre operarse antes con otro cirujano del equipo o esperar al suyo. La segunda razón es contable: la actividad de tarde retribuida aparte supone para muchos profesionales una parte relevante de su salario, y desmontarla sin compensación genera conflicto. La tercera es política: publicar las esperas reales por hospital expone a quien firma las normas.

Cuando empezamos a publicar cada mes la espera de cada hospital, la conversación dejó de ser sobre si faltaban recursos y empezó a ser sobre quién los estaba usando.

Exdirector de planificación del país B

Lo que sí funcionó

El país B no siempre fue el ejemplo. En 2019 su espera mediana rondaba los tres meses. Entre 2020 y 2023 aplicó cuatro cambios: lista única regional para las diez intervenciones más frecuentes, derecho del paciente a ser derivado a otro centro público si su espera supera un umbral fijado por ley, validez de doce meses para la valoración preoperatoria salvo cambio clínico, y publicación mensual de las esperas por hospital. No aumentó de forma significativa ni los quirófanos ni la plantilla quirúrgica.

Sería ingenuo convertir un caso en receta. B es un país pequeño, con una red hospitalaria densa y distancias cortas. En territorios extensos, el derecho a operarse en otro centro sirve de poco si ese centro está a cuatro horas en coche. Pero el caso demuestra lo que esta investigación quería comprobar: una parte sustancial de la espera no es una fatalidad derivada de la escasez, sino el resultado de decisiones de organización que pueden revisarse.

Ramón, el paciente del país D, fue operado finalmente el día 247. La intervención duró una hora y cuarenta minutos, sin complicaciones. Cuando le contamos lo del quirófano vacío, tardó en contestar. «Yo pensaba que había que esperar porque no había sitio», dijo. «Nadie me explicó que el sitio estaba y que lo que faltaba era un permiso».

A las ocho menos cuarto de la mañana, antes de subir la persiana, Lourdes Aranegui ya sabe quién no ha venido esta semana a por su medicación. Lleva veintiséis años al frente de una farmacia en el centro de Cendal, una ciudad interior de 48.000 habitantes que no ha recibido un euro extra para envejecer mejor. Aun así, en su mostrador empieza una red que ha conseguido algo que muchas capitales con más recursos no logran: que sus vecinos de más de 75 años pasen menos tiempo enfermos y dependientes al final de la vida.

La paradoja de la longevidad es conocida por los demógrafos y bastante menos por el público. En la mayoría de los países europeos la esperanza de vida al nacer ha seguido aumentando durante décadas, con el paréntesis de la pandemia. Pero los años que vivimos con buena salud, sin limitaciones importantes en la vida diaria, no han crecido al mismo ritmo. La diferencia entre ambas cifras ronda la década en buena parte del continente. Son años de fragilidad, caídas, dolor crónico, soledad y dependencia. Y no se reparten por igual: son más en los barrios pobres, en las mujeres y en las zonas rurales.

Durante tres semanas visitamos dos ciudades que, según los indicadores municipales que analizamos junto a sus servicios de salud pública, han conseguido estrechar esa brecha en la última década. Ribalta, en la costa, lo hizo con un plan financiado y un equipo propio. Cendal, sin presupuesto específico, lo hizo reorganizando lo que ya tenía.

Ribalta: un plan con nombre y con dinero

En Ribalta todo empieza en un despacho del ayuntamiento con un mapa lleno de alfileres. Cada alfiler es una persona mayor que vive sola. El plan municipal de autonomía, aprobado en 2016, combina cuatro líneas: programas de ejercicio de fuerza y equilibrio en los centros cívicos dirigidos por fisioterapeutas, visitas domiciliarias para detectar riesgos de caída, una ayuda para audífonos y gafas, y reformas urbanas pequeñas pero constantes: bancos cada cien metros, aceras sin escalones, fuentes y sombra.

Ninguna de esas medidas es exótica. El ejercicio multicomponente —fuerza, equilibrio, marcha— es una de las intervenciones con más respaldo para prevenir caídas y retrasar la fragilidad. La pérdida auditiva no tratada se asocia a aislamiento social y se estudia como uno de los factores de riesgo modificables de deterioro cognitivo. Y la ciudad caminable importa porque la gente que sale a la calle se mueve, habla y compra el pan.

No inventamos nada. Lo que hicimos fue dejar de hacerlo a trozos y ponerle un responsable que tuviera que rendir cuentas cada año.

Coordinadora del plan de autonomía de Ribalta

El resultado que más enseña su equipo es modesto y verificable: la tasa de ingresos hospitalarios por fractura de cadera en mayores de 75 empadronados en la ciudad ha bajado de forma sostenida desde 2017, mientras en las comarcas vecinas se ha mantenido estable. Sus responsables son prudentes: la población ha cambiado, el hospital ha mejorado sus protocolos y un indicador así tiene muchas causas. Pero la tendencia es consistente año tras año.

El plan cuesta alrededor de un 1,2 % del presupuesto municipal. Es la parte que Ribalta reconoce como difícil de exportar.

Cendal: la red que ya estaba ahí

Cendal no tenía ese dinero. Tenía, en cambio, lo que tiene casi cualquier ciudad: nueve farmacias, dos centros de salud, un servicio social municipal saturado, una asociación de vecinos, tres parroquias y un mercado de abastos. La idea surgió en 2018 de una trabajadora social y una médica de familia que se hicieron la misma pregunta: ¿quién ve a las personas mayores cada semana?

La respuesta no era el sistema sanitario. Eran la farmacéutica, la frutera, el cartero y el portero. Así nació lo que en la ciudad llaman simplemente «la red»: un acuerdo informal, con un protocolo de una página, por el que esos puntos de contacto avisan al centro de salud cuando alguien deja de aparecer, pierde peso a ojos vista, se confunde con la medicación o cuenta que se ha caído y no se lo ha dicho a nadie.

Lourdes enseña su libreta. No apunta diagnósticos; apunta ausencias. «Si Pilar no viene el jueves, llamo. Si no contesta, aviso a la enfermera de su zona. No hacemos nada que no hiciera antes una vecina. Lo que pasa es que ahora hay alguien al otro lado que recoge el aviso».

La prevención no siempre es un programa. A veces es que alguien se dé cuenta a tiempo de que una persona ha dejado de salir de casa.

Médica de familia de uno de los centros de salud de Cendal

El centro de salud reorganizó las agendas de enfermería para que cada profesional tuviera asignado un grupo de personas mayores frágiles con visita periódica. Los grupos de paseo los dirigen voluntarios formados por la fisioterapeuta del centro. Los institutos aportan alumnado de ciclos sanitarios que acompaña a hacer gestiones. No hay una línea en el presupuesto; hay horas reorganizadas y mucha voluntad personal.

Lo que se puede copiar y lo que no

Comparar ambas ciudades obliga a separar lo que depende del dinero de lo que depende de la organización. El ejercicio supervisado por fisioterapeutas, las ayudas técnicas y la reforma urbana cuestan dinero, y Cendal no ha podido replicarlas a la misma escala. La detección temprana, la continuidad con la misma enfermera y la conexión entre lo sanitario y lo social dependen sobre todo de decisiones de gestión.

Hay además algo que ninguna de las dos ciudades puede exportar con facilidad: la confianza acumulada. La red de Cendal funciona porque la farmacéutica conoce a la enfermera por su nombre. Ese capital se construye en años y se destruye con una rotación de plantilla mal gestionada. Ambas ciudades temen lo mismo: que la jubilación de las personas que sostienen el modelo lo deje sin memoria.

La brecha que queda

Ninguna de las dos ciudades ha resuelto el problema. En ambas, la diferencia entre vivir más y vivir bien sigue siendo mayor en los barrios con menos renta, y la soledad no deseada aparece en las entrevistas como la queja que más se repite. Pero las dos demuestran algo que cambia el debate: la parte final de la vida no está escrita de antemano. Una parte de esos años de fragilidad se puede recortar con medidas conocidas, baratas o caras, siempre que alguien decida hacerse cargo.

Al despedirnos, Lourdes baja la persiana a las dos y media y mira la libreta. Esta semana han faltado dos personas. Ha llamado a las dos. Una estaba en casa de su hija. La otra se había caído en la cocina el martes. Ya está en seguimiento.

«Basada en la evidencia». La frase aparece en la descripción de 164 de las 212 aplicaciones de salud mental que analizamos durante cuatro meses. Casi siempre remite a lo mismo: a que la terapia cognitivo-conductual, en general, funciona. Lo que casi nunca dice es si esa aplicación concreta, con sus pantallas, sus recordatorios y su chatbot, ha sido probada alguna vez frente a algo. Solo diecinueve pueden demostrarlo.

La revisión de PULSO incluyó todas las aplicaciones en español de las dos grandes tiendas que prometían tratar, aliviar o prevenir ansiedad, depresión, insomnio, estrés o consumo de sustancias, con más de 10.000 descargas a fecha de marzo de 2026. Para cada una buscamos en la web del desarrollador, en los registros de ensayos clínicos y en las principales bases de datos biomédicas cualquier estudio publicado en una revista con revisión por pares que evaluara esa aplicación, y no la técnica terapéutica de la que parte.

Lo que sabemos de la terapia digital

Conviene empezar por lo que no está en duda. La terapia cognitivo-conductual administrada por internet, sobre todo cuando cuenta con el acompañamiento de un profesional, tiene un cuerpo de evidencia sólido para la ansiedad y la depresión leves y moderadas, y varias guías clínicas europeas la contemplan como opción dentro de un modelo escalonado. El problema no es el formato. El problema es suponer que cualquier producto con aspecto de terapia hereda esa evidencia.

Una aplicación es un tratamiento con una dosis, una forma de entrega y unos efectos adversos posibles. Si la gente la abandona a la segunda semana, si sus ejercicios están mal adaptados o si retrasa una consulta necesaria, puede no ayudar o incluso perjudicar. Por eso la pregunta relevante no es si la técnica funciona, sino si este producto funciona.

Decir que tu aplicación está basada en la evidencia porque usa terapia cognitivo-conductual es como decir que tu pastel es saludable porque lleva harina integral.

Psicóloga clínica y revisora de esta investigación

Los números de la revisión

De las diecinueve con ensayo controlado, doce compararon la aplicación con una lista de espera, es decir, con no hacer nada. Es un diseño legítimo para una primera prueba, pero tiende a sobrestimar el beneficio: quien sabe que está esperando no recibe nada, y quien recibe algo nuevo tiende a sentirse mejor por razones que no son específicas del tratamiento. Solo siete se compararon con una alternativa activa, como otra aplicación, material escrito o atención habitual.

Hay otro patrón preocupante: la tasa de abandono. En la mitad de los ensayos, menos de dos tercios de los participantes completaron el programa. Esto no invalida los resultados, pero obliga a leerlos con cuidado: una aplicación que funciona para quien la termina puede no servir para la mayoría de quien la descarga.

Las diecinueve

Estas son las aplicaciones que, a fecha de cierre de esta investigación, disponen de al menos un ensayo controlado aleatorizado publicado sobre el propio producto. Aparecer en la lista no equivale a una recomendación: indica que existe evidencia que se puede leer y discutir.

Privacidad, crisis y regulación

La revisión encontró otros problemas que ningún ensayo mide. Cuarenta y tres aplicaciones compartían datos de uso con terceros con fines publicitarios según su propia política de privacidad. Veintiocho no ofrecían ninguna indicación de qué hacer ante una crisis, ni siquiera un número de emergencia. En España, la línea 024 atiende de forma gratuita y permanente a personas con pensamientos suicidas y a sus allegados; solo 61 aplicaciones la mencionaban.

En la Unión Europea, un software que afirma diagnosticar o tratar una enfermedad puede considerarse producto sanitario y debe cumplir la normativa correspondiente. Muchas aplicaciones esquivan esa categoría presentándose como herramientas de bienestar, aunque su publicidad hable de ansiedad o depresión. Algunos países, como Alemania, han creado vías para que ciertas aplicaciones con evidencia puedan prescribirse y financiarse, lo que obliga a los desarrolladores a demostrar beneficio. En la mayor parte de Europa ese filtro no existe.

El usuario no tiene forma de distinguir en la tienda entre un producto evaluado y uno que simplemente tiene buen diseño. Esa asimetría es el verdadero problema.

Investigador en salud digital consultado para esta pieza

Las aplicaciones pueden ser útiles como complemento, como puerta de entrada o para quien no tiene acceso inmediato a un profesional. Pero no sustituyen una valoración clínica. Si tienes síntomas persistentes de ansiedad o depresión, habla con tu médico de familia. Si tienes pensamientos de hacerte daño, llama al 024 o, si hay peligro inmediato, al 112.

La metodología completa, los criterios de inclusión y la lista de las 212 aplicaciones revisadas están disponibles para suscriptores. Contactamos con los desarrolladores de las diecinueve antes de publicar; catorce respondieron y sus aclaraciones se han incorporado al texto.

En algún archivo de un hospital universitario hay una carpeta con los resultados de un ensayo en el que participaron 312 personas con dolor lumbar crónico. Aceptaron pruebas, visitas y la posibilidad de recibir un placebo porque se les dijo que su participación ayudaría a otros pacientes. El ensayo terminó en 2017. Sus resultados no se publicaron nunca. No porque fueran fraudulentos, sino porque eran decepcionantes: el tratamiento no funcionó mejor que el placebo. Y un resultado así, en ciencia, también es información valiosa.

Ese ensayo es uno de los 1.400 que PULSO ha rescatado durante un año de trabajo. Todos cumplen tres condiciones: estaban inscritos en un registro público de ensayos clínicos, figuraban como terminados hacía al menos tres años y no tenían resultados publicados ni en una revista científica ni en el propio registro. Localizamos a sus promotores —universidades, hospitales, fundaciones y compañías— y les pedimos los resultados. Obtuvimos datos, completos o parciales, de 612.

Por qué desaparecen los ensayos

El sesgo de publicación es uno de los problemas mejor documentados de la investigación biomédica. Los estudios con resultados positivos se publican con más frecuencia y más rápido que los que no encuentran efecto. Las razones son humanas y estructurales: las revistas prefieren lo novedoso, los investigadores priorizan lo que les ayuda a conseguir financiación y los promotores comerciales tienen poco incentivo para difundir lo que no les favorece.

Hay un caso que se estudia en muchas facultades. La reboxetina, un antidepresivo, parecía eficaz a la luz de los ensayos publicados. Cuando un organismo alemán de evaluación de medicamentos logró reunir en 2010 los datos no publicados, la conclusión cambió: el beneficio frente a placebo desaparecía. Durante años, los clínicos tomaron decisiones sobre una imagen incompleta.

Un ensayo que no se publica no es neutro. Es un voto que se retira en silencio de una votación en la que se decide qué tratamiento recibe la gente.

Epidemióloga y revisora de esta investigación

Lo que contienen las carpetas

De los 612 ensayos cuyos resultados obtuvimos, 401 no encontraron diferencias significativas en su objetivo principal y 58 encontraron un efecto en la dirección contraria a la esperada, es decir, el grupo tratado evolucionó peor. Solo 153 mostraban un resultado favorable a la intervención estudiada. La proporción de resultados negativos es mucho mayor que la que aparece en la literatura publicada sobre las mismas áreas terapéuticas.

Un dato contradice la intuición: la mayoría de los ensayos desaparecidos no procedía de la industria, sino de universidades y hospitales. La explicación que ofrecen los propios investigadores es menos conspirativa y más prosaica: el becario que se fue, la financiación que se acabó, el artículo que dos revistas rechazaron y que nadie volvió a enviar. Auditorías previas de los registros europeos han descrito el mismo patrón.

Cómo se deforma un metaanálisis

Un metaanálisis combina los resultados de varios estudios para obtener una estimación más precisa del efecto de un tratamiento. Es una herramienta poderosa, pero hereda los defectos de su materia prima. Un ejemplo ilustrativo lo muestra. Imaginemos que se han hecho diez ensayos de un fármaco. Cuatro muestran un beneficio claro y se publican; seis no encuentran nada y se quedan en un cajón. El metaanálisis, que solo ve los cuatro publicados, concluirá que el fármaco funciona. Con los diez, la conclusión podría ser que no hay diferencia con el placebo.

Los estadísticos disponen de herramientas para sospechar que faltan estudios, como analizar la asimetría de los resultados publicados. Pero son indicios, no soluciones. La única forma de corregir el sesgo es recuperar los datos. Por eso algunos grupos de revisión sistemática ya buscan de forma rutinaria en registros de ensayos y en documentos de las agencias reguladoras, y no solo en revistas.

Cuando me dicen que un tratamiento tiene una revisión sistemática a favor, lo primero que pregunto es cuántos ensayos registrados no aparecen en ella.

Farmacóloga clínica consultada por PULSO

Qué dice la ley y qué pasa en la práctica

Las normas existen. La Declaración de Helsinki, el marco ético de referencia para la investigación con personas, establece que los resultados negativos e inconclusos deben publicarse o hacerse públicos de algún modo. En Estados Unidos, una ley de 2007 obliga a publicar en el registro federal los resultados de muchos ensayos en el plazo de un año desde su finalización. En la Unión Europea, el reglamento de ensayos clínicos exige subir un resumen de resultados al sistema europeo, por regla general en un año tras el final del ensayo.

El problema es el cumplimiento. De los 1.400 ensayos de nuestro archivo, casi la mitad estaba sujeta a alguna de esas obligaciones. En nuestra revisión no encontramos ningún caso en que el incumplimiento hubiera tenido consecuencias para el promotor. Los comités de ética aprueban los protocolos, pero raramente comprueban qué pasó con los resultados.

Un archivo abierto

Los resultados que obtuvimos se publicarán en un repositorio abierto a partir de este mes, con la autorización de cada promotor y sin ningún dato que permita identificar a los participantes. Los 516 promotores que no respondieron figurarán en una lista pública que actualizaremos cada trimestre. No es una acusación: muchos habrán cambiado de dirección, de institución o de prioridades. Pero cada uno de esos ensayos tuvo voluntarios que confiaron en que su esfuerzo serviría para algo.

Las 312 personas del ensayo de dolor lumbar ya pueden saberlo. El tratamiento no funcionó. Y eso, publicado a tiempo, habría ahorrado a otros equipos el trabajo de volver a probarlo.

A las diez de la noche, en la planta de medicina interna, Irene Ballarín tiene doce pacientes. Uno con insuficiencia cardiaca que respira peor que por la tarde. Dos que necesitan cambios posturales cada pocas horas. Una señora de 89 años que se ha intentado levantar sola dos veces. Un ingreso que sube de urgencias. «Con doce no te da tiempo a mirar», dice. «Te da tiempo a hacer. Y cuidar no es solo hacer: es darte cuenta antes de que pase algo».

Esa diferencia entre hacer y darse cuenta es lo que tres hospitales públicos españoles se propusieron medir. Durante 2025, el Hospital General del Arrabal, en Zaragoza, el Hospital Universitario Costa Serena, en Málaga, y el Hospital Comarcal del Valle del Oja, en La Rioja, redujeron la carga de trabajo en una o dos plantas de hospitalización médica y quirúrgica de doce a ocho pacientes por enfermera en el turno de día. Acordaron antes de empezar un protocolo común: los mismos indicadores, definidos de la misma forma, comparando los doce meses previos con los doce meses posteriores al cambio. PULSO ha tenido acceso a los tres informes finales.

Lo que ya se sabía

La pregunta no es nueva. Desde hace más de dos décadas, estudios observacionales en distintos países han asociado una mayor carga de pacientes por enfermera con peores resultados: más complicaciones, más reingresos y mayor mortalidad hospitalaria. California y el estado australiano de Victoria fueron pioneros en fijar ratios mínimas por ley, y otros sistemas han seguido caminos parecidos. En España, el debate sobre una ley de ratios lleva años abierto.

Lo que faltaba era algo más modesto y, a la vez, más útil para un gestor: datos locales, recogidos con el mismo método, en hospitales de tamaño y contexto distintos. Un hospital universitario grande, uno mediano y uno comarcal. Si los resultados divergían, el cambio dependería del contexto. Si coincidían, sería más difícil ignorarlos.

Lo que midieron

Lo que encontraron

Los tres informes coinciden en la dirección de casi todos los indicadores. El cambio más grande y más consistente se produjo en los cuidados omitidos. Antes de la reducción, las enfermeras de las tres plantas declaraban no haber podido completar en su turno una media de entre cuatro y cinco tareas de una lista de doce: movilizar al paciente, educarle sobre su medicación al alta, vigilar la ingesta, hablar con la familia. Después, la media bajó a entre una y dos.

Las caídas y las lesiones por presión también disminuyeron en los tres centros. Un dato que al principio desconcertó a los equipos es que los avisos al equipo de respuesta rápida aumentaron. La lectura clínica es que no había más pacientes empeorando, sino más enfermeras con tiempo para detectar el deterioro en fases tempranas, cuando todavía se puede actuar con menos agresividad.

El primer mes pensé que algo iba mal porque llamábamos más a la UCI. Luego entendí que antes también se ponían malos, pero lo veíamos más tarde.

Supervisora de enfermería del Hospital Costa Serena

Lo que no se puede concluir

Los tres equipos insisten en la prudencia, y hacen bien. Un estudio antes y después no es un ensayo aleatorizado: en un año cambian muchas cosas además de la plantilla, desde los protocolos hasta el tipo de pacientes que ingresan. Las plantas elegidas pueden no representar al resto del hospital. Y la mortalidad, el indicador que más titulares genera, no mostró un cambio concluyente: con el número de pacientes estudiados, un año de datos es insuficiente para detectar diferencias en un evento relativamente poco frecuente.

También hay costes. Pasar de doce a ocho pacientes por enfermera en una planta de 32 camas supone aproximadamente una enfermera más por turno de día. En el Valle del Oja, el hospital más pequeño, la dificultad no fue presupuestaria, sino encontrar a quién contratar. Dos de las plazas tardaron cuatro meses en cubrirse, y durante ese tiempo la ratio real osciló.

Los informes dejan además una pregunta abierta: la noche. El protocolo solo modificó el turno de día, y por la noche las tres plantas siguieron con una enfermera por cada doce o catorce pacientes. En el Arrabal, la mitad de las caídas que se mantuvieron tras el cambio ocurrieron entre las once de la noche y las siete de la mañana. Los equipos proponen que la próxima fase estudie precisamente ese tramo.

Cuando presentamos el coste, nadie en la sala preguntó cuánto nos habíamos ahorrado en días de estancia por úlceras o por fracturas. Esa cuenta todavía no la sabemos hacer bien, y es la que decide.

Director de gestión del Hospital General del Arrabal

Por qué importa la coincidencia

Lo más interesante del trabajo no es ninguna cifra aislada, sino la convergencia. Tres hospitales distintos, con poblaciones, equipos y culturas organizativas diferentes, observaron cambios en la misma dirección y de magnitud parecida. Eso no demuestra causalidad, pero reduce la probabilidad de que los resultados se deban a una circunstancia local.

Los responsables de los tres centros han pedido a sus consejerías mantener la ratio y extenderla a otras plantas. Solo uno ha recibido una respuesta por escrito. En el Hospital del Arrabal, el cambio se consolidó en enero. En los otros dos, la planta piloto sigue funcionando con financiación provisional.

Irene Ballarín trabaja ahora con ocho pacientes. La señora de 89 años, la que se levantaba sola, no se cayó durante su ingreso. «Tuve tiempo de sentarme con ella y explicarle por qué no podía levantarse sin ayuda», cuenta. «Parece poca cosa. Es exactamente la diferencia».

Tenía diecinueve años la primera vez que me desperté a las cuatro de la madrugada con la espalda como si me la hubieran atornillado a la cama. Tenía treinta cuando una reumatóloga me enseñó una resonancia en la pantalla y me dijo: «Esto tiene nombre». Entre una fecha y otra pasaron once años, catorce profesionales, tres diagnósticos equivocados y una sensación que tardé mucho en quitarme de encima: la de estar exagerando.

Los primeros años: «eres muy joven para eso»

Estudiaba segundo de Bioquímica en Valencia. El dolor estaba en la parte baja de la espalda y en las nalgas, a veces en un lado, a veces en el otro. Lo raro era cuándo aparecía: no al final del día, sino de madrugada. Me despertaba, me levantaba, caminaba por el pasillo del piso compartido y al cabo de media hora podía volver a dormir. Por la mañana tardaba mucho en ser persona. Luego, a lo largo del día, mejoraba. Si hacía deporte, mejoraba más.

El primer médico que me vio me habló de la postura, de las horas de estudio y de la silla. Me recetó un antiinflamatorio y me dijo que probara a nadar. El antiinflamatorio me alivió mucho, y eso, visto ahora, era una pista. Nadé. El dolor volvió.

Durante los tres años siguientes escuché «contractura», «estrés de exámenes» y «eres muy joven para tener algo en la espalda». Hice fisioterapia dos veces. Me hicieron una radiografía lumbar que salió normal. Nadie me preguntó por la madrugada. Yo tampoco lo contaba, porque no sabía que importaba.

El dolor no era lo peor. Lo peor era salir de cada consulta pensando que el problema era yo.

Lucía M.

El ojo, el talón y las piezas sueltas

A los veinticuatro, ya trabajando en un laboratorio, se me puso un ojo rojo, muy doloroso y molesto con la luz. En urgencias de oftalmología me diagnosticaron una uveítis anterior y me pusieron tratamiento en colirio. Se resolvió. La oftalmóloga me preguntó si tenía dolores articulares. Le dije que la espalda, desde hacía años. Anotó algo en el informe. Nadie volvió a leerlo.

Un año después empecé a tener dolor en el talón derecho al pisar por la mañana. Me dijeron que era una fascitis por el calzado. Más tarde supe que la inflamación donde los tendones se insertan en el hueso, lo que los médicos llaman entesitis, forma parte del mismo cuadro. En aquel momento eran tres problemas distintos, en tres consultas distintas, con tres especialistas que no se hablaban entre sí.

A los veintisiete, después de un año especialmente malo, un médico de una mutua laboral me dijo que probablemente era fibromialgia. Recuerdo que salí aliviada de tener una palabra y, a la vez, con la sensación de que no encajaba: yo no tenía dolor por todo el cuerpo, y el mío mejoraba moviéndome.

La pregunta correcta

El cambio llegó por casualidad. Me mudé a Castellón y me asignaron una médica de familia nueva. En la primera consulta, en lugar de preguntarme dónde me dolía, me preguntó cuándo. Le hablé de la madrugada, de la rigidez de las mañanas, del ejercicio que me aliviaba. Me preguntó si alguna vez había tenido un ojo rojo. Se quedó callada un momento y me derivó a reumatología con prioridad.

En reumatología me pidieron un análisis que incluía el HLA-B27, un marcador genético que está presente en muchas personas con esta enfermedad, aunque también en muchas personas sanas, y una resonancia de las articulaciones sacroilíacas, donde la columna se une con la pelvis. La radiografía de años atrás era normal porque en las primeras fases los cambios no se ven en radiografía; en la resonancia, en cambio, se veía la inflamación. El diagnóstico fue espondiloartritis axial.

A veces el diagnóstico no depende de una prueba nueva, sino de alguien que junta lo que ya estaba en los informes.

Reumatóloga que revisó este testimonio para PULSO

Lo que vino después

Tener un nombre no curó nada, pero lo cambió todo. Entendí por qué el antiinflamatorio me aliviaba y el reposo me empeoraba. Empecé un programa de ejercicio supervisado por una fisioterapeuta que conocía la enfermedad, que es una parte central del tratamiento. Durante un tiempo seguí con antiinflamatorios pautados por mi reumatóloga y, cuando no fueron suficientes, pasamos a un tratamiento biológico con controles periódicos. Hoy trabajo, corro dos veces por semana y duermo casi todas las noches seguidas.

También hubo duelo. Por los años perdidos, por la carrera deportiva que dejé, por las veces que pensé que era débil. Y hubo rabia, que he intentado convertir en otra cosa. Por eso escribo esto.

Por qué tardan tanto

Mi caso no es excepcional. El retraso diagnóstico en la espondiloartritis axial es de varios años de media en muchos países, y suele ser mayor en mujeres, en parte porque durante mucho tiempo se consideró una enfermedad casi exclusivamente masculina y porque en ellas los signos radiológicos pueden aparecer más tarde. El dolor lumbar es muy frecuente y casi siempre es mecánico, así que distinguir el inflamatorio exige preguntar las cosas adecuadas.

No escribo para que nadie se autodiagnostique. Escribo para que, si algo de esto te suena, lo cuentes entero en la consulta: no solo dónde te duele, sino cuándo, qué lo mejora y qué otras cosas te han pasado aunque parezcan no tener relación. A mí me habría ahorrado años.

Nota de la redacción: este testimonio se ha verificado con los informes médicos de la autora, que ha dado su consentimiento informado por escrito y ha pedido firmar solo con su nombre y la inicial de su apellido. Ha sido revisado por dos profesionales de reumatología sin relación con su caso. Puede retirarse en cualquier momento a petición de la autora.

Un astronauta que pasa seis meses en la Estación Espacial Internacional vuelve a la Tierra con los huesos de la cadera y la columna más frágiles, los músculos de las piernas más pequeños, el corazón desacostumbrado a bombear contra la gravedad y, a veces, cambios en la visión. En medio año, su cuerpo recorre en algunos aspectos un camino que en tierra asociaríamos con décadas de envejecimiento o con semanas de inmovilidad en una cama de hospital. Por eso la medicina espacial interesa tanto a quien nunca va a salir del planeta.

El vídeo que acompaña esta pieza muestra el despegue de una misión de carga hacia la estación. En su bodega viajan, además de comida y repuestos, experimentos de fisiología. Este explicador resume qué se estudia allí arriba, qué ha aprendido la medicina terrestre y dónde conviene no exagerar.

Qué le pasa al cuerpo sin gravedad

El hueso es un tejido vivo que se renueva según las cargas que soporta. Sin el peso del cuerpo, las zonas que en tierra sostienen la carga, como la cadera y las vértebras lumbares, pierden densidad mineral. Las cifras de referencia que manejan las agencias espaciales hablan de una pérdida de alrededor del uno por ciento al mes en esas regiones, un ritmo muy superior al de la osteoporosis posmenopáusica. Parte de esa pérdida se recupera al volver, pero no siempre por completo.

Los músculos antigravitatorios, los que nos mantienen erguidos, se atrofian con rapidez. Los líquidos del cuerpo se desplazan hacia la cabeza, lo que altera la regulación de la presión arterial y explica que muchos astronautas se mareen al ponerse de pie tras aterrizar. Y una parte de las tripulaciones de larga duración presenta cambios en el fondo de ojo y en la visión, un síndrome que todavía se investiga.

• Hueso: pérdida de densidad en cadera y columna.
• Músculo: atrofia rápida de piernas y tronco.
• Sistema cardiovascular: desacondicionamiento e intolerancia a estar de pie.
• Ojo: cambios en el nervio óptico y la retina en algunas misiones largas.
• Equilibrio: el sistema vestibular tarda días en readaptarse al volver.

La cama como laboratorio

No hace falta viajar al espacio para estudiar estos efectos. Desde hace décadas, las agencias espaciales financian estudios con voluntarios sanos que pasan semanas tumbados en camas inclinadas ligeramente con la cabeza hacia abajo. Esa postura reproduce en parte el desplazamiento de líquidos y la ausencia de carga de la microgravedad. Los voluntarios comen, se asean y trabajan sin incorporarse.

Estos estudios han documentado con precisión algo que la clínica intuía: el reposo en cama es un tratamiento con efectos adversos serios. En pocos días se pierde fuerza, se altera la tolerancia a la glucosa y aumenta el riesgo de trombosis. En personas mayores, una hospitalización con inmovilidad prolongada puede suponer una pérdida funcional de la que no siempre se recuperan.

Durante mucho tiempo la cama fue el sitio donde el paciente descansaba. Hoy sabemos que también es el sitio donde, si no hacemos nada, se deteriora.

Médica rehabilitadora del Hospital de Montearagón

De la estación al hospital

La influencia de la medicina espacial en la clínica rara vez es directa. No hay un protocolo que diga «esto viene de la NASA». Lo que hay es un conocimiento acumulado que ha reforzado prácticas que hoy se consideran estándar: levantar y mover a los pacientes cuanto antes tras una cirugía, promover la movilización precoz en unidades de cuidados intensivos cuando es seguro hacerlo, y tratar la inmovilidad como un riesgo que hay que vigilar.

En el Hospital de Montearagón, un centro de 400 camas, la unidad de rehabilitación puso en marcha hace dos años un programa para pacientes mayores ingresados en medicina interna. Fisioterapeutas y enfermeras revisan cada mañana qué pacientes pueden sentarse, levantarse o caminar, y se fija un objetivo diario de movilidad. «No es tecnología espacial», dice la jefa de la unidad. «Es sentido común con datos detrás. Los datos, en parte, vienen de gente que pasó dos meses en una cama por la ciencia».

El ejercicio es la principal contramedida en órbita. Las tripulaciones dedican alrededor de dos horas diarias a entrenar con cinta, bicicleta y un aparato de resistencia que simula levantar pesas sin gravedad. La experiencia ha confirmado que el entrenamiento de fuerza con cargas suficientes es clave para proteger hueso y músculo, un mensaje que coincide con lo que la investigación terrestre recomienda para prevenir la fragilidad. También se han estudiado en astronautas fármacos que se usan para la osteoporosis, siempre bajo supervisión médica estricta.

Otras aportaciones

La necesidad de atender a tripulaciones lejos de cualquier hospital ha impulsado la telemedicina y la ecografía guiada a distancia, en la que un especialista en tierra indica a una persona no experta dónde colocar la sonda. Técnicas similares se exploran hoy para zonas rurales y aisladas. La investigación sobre la radiación cósmica, por su parte, aporta datos sobre los efectos de la exposición prolongada a dosis bajas.

Dónde no exagerar

Conviene ser prudentes. Las muestras de astronautas son pequeñas: son pocas personas, muy seleccionadas y en una forma física excepcional. Lo que se observa en ellas no siempre se puede extrapolar a una persona mayor con varias enfermedades. Y la comunicación de la investigación espacial tiende a veces al entusiasmo: no todos los experimentos en órbita generan aplicaciones clínicas, y muchas tardan años en llegar, si llegan.

La próxima vez que una fisioterapeuta insista en que un familiar ingresado se siente en el sillón, aunque esté cansado, quizá sirva recordar a esos voluntarios tumbados durante semanas. Su incomodidad demostró lo que cuesta, en músculo y en hueso, quedarse quieto.

Mireia Colomer (Barcelona, 1990) llega a la entrevista con una libreta de tapas negras y una advertencia: «Si sale en el titular que yo reduje los errores, está mal. Los redujimos treinta personas». Enfermera de cuidados intensivos en el Hospital Universitari del Llevant desde hace once años, es una de las cuarenta profesionales menores de cuarenta años elegidas en la edición de este año del PULSO 40. El comité destacó un cambio organizativo, verificado por una auditoría interna independiente, que redujo un 34 % los errores de medicación notificados con daño potencial en su unidad durante dieciocho meses.

El origen: un registro que nadie leía

¿Cómo empezó todo?

Con una sensación de vergüenza. En 2022 tuvimos un error con una perfusión de un fármaco de alto riesgo. El paciente no sufrió daño grave, pero pudo haberlo sufrido. La compañera que lo cometió estuvo semanas sin dormir. Y yo pensé: esto le podía haber pasado a cualquiera de nosotras ese día. No era una mala enfermera. Era una buena enfermera en un mal momento.

¿Qué hizo entonces?

Pedí acceso al registro de incidentes de la unidad. Existía desde hacía años, pero se usaba como un buzón: la gente notificaba y nadie devolvía nada. Me pasé tres meses leyendo cuatro años de notificaciones, más de seiscientas, y clasificándolas en una hoja de cálculo en mis días libres.

¿Qué encontró?

Que los errores no estaban repartidos al azar. Se concentraban en dos momentos: entre las siete y media y las nueve de la mañana, y entre las siete y media y las nueve de la noche. Justo las horas del cambio de turno, que coincidían con la ronda principal de medicación. Estábamos pidiendo a la gente que hiciera dos tareas críticas a la vez, con interrupciones constantes.

No éramos descuidadas. Teníamos un horario que fabricaba errores dos veces al día.

Mireia Colomer

El cambio

¿Qué cambiaron exactamente?

Tres cosas. Primero, separamos en el tiempo el relevo y la medicación: la ronda principal se adelantó y se retrasó para que no coincidiera con el traspaso de pacientes. Segundo, el relevo pasó a hacerse junto a la cama, con una lista breve de puntos que incluye revisar las perfusiones en marcha. Y tercero, protegimos la preparación de medicación de alto riesgo: una zona física señalizada donde nadie interrumpe a quien prepara, salvo emergencia.

Parece sencillo.

Lo es. Lo difícil fue lo demás. Cambiar horarios implica a farmacia, a los médicos, a la cocina, al laboratorio. Una ronda de medicación se mueve y se mueven veinte cosas. Tardamos cinco meses en ponerlo en marcha y tuvimos que ajustarlo tres veces.

¿Hubo resistencia?

Mucha, y razonable. Las compañeras veteranas me decían que el relevo en el control era más rápido. Tenían razón: el relevo junto a la cama dura algo más. Lo que conseguimos fue que lo probaran un mes y miraran los datos con nosotras. Cuando vieron que en las perfusiones se detectaban discrepancias en el propio relevo, antes de que llegaran al paciente, cambió la conversación.

La cultura de la culpa

¿Cuál fue el obstáculo más grande?

El miedo. Si notificar un error significa que te van a señalar, la gente deja de notificar. Y si no notificas, el sistema se queda ciego. Lo primero que pactamos con la supervisión y con la dirección de enfermería fue que el registro se usaría para aprender, no para sancionar. Salvo conducta temeraria o intencionada, nadie iba a ser expedientado por notificar.

¿Eso no reduce la responsabilidad individual?

Al contrario. La responsabilidad individual existe, y quien comete un error tiene que participar en analizarlo. Pero la pregunta útil no es quién se equivocó, sino por qué el sistema permitió que el error llegara al paciente. Esa idea no es mía: la seguridad del paciente lleva décadas trabajando así, copiando cosas de la aviación. Lo que pasa es que en muchas unidades se conoce en teoría y no se practica.

Si solo sirve para buscar un culpable, el registro de incidentes se convierte en un lugar al que nadie quiere volver.

Mireia Colomer

Un 34 % menos de errores notificados. ¿Cómo sabe que no es que se notifique menos?

Es la pregunta correcta y es la que nos hizo la auditoría. Por eso no nos quedamos con las notificaciones. Hicimos revisiones directas de las perfusiones en momentos aleatorios, antes y después del cambio, comparando lo prescrito con lo que se estaba administrando. Las discrepancias bajaron en esas revisiones también. Y las notificaciones totales, curiosamente, subieron: la gente notificaba más incidentes sin daño, porque confiaba más en el sistema.

Lo que viene

¿Se puede trasladar a otras unidades?

La lógica sí; la receta, no. Cada planta tiene sus horas críticas. Lo que recomiendo es empezar por leer los propios datos. Casi todos los hospitales tienen un registro de incidentes infrautilizado. Ahí está el mapa.

¿Qué le ha dado entrar en el PULSO 40?

Visibilidad para la enfermería, que la necesita. Muchas de las mejoras en seguridad del paciente las diseñan enfermeras y se las atribuyen a otros. Y algo más práctico: tres unidades de otros hospitales nos han pedido el protocolo. Lo compartimos gratis. Lo único que pedimos es que nos devuelvan sus datos.

¿Y los pacientes y las familias? ¿Pueden hacer algo?

Sí, y lo agradecemos. Que pregunten qué medicación se está administrando y para qué, que avisen si una pastilla les parece distinta de la habitual y que lleven al ingreso una lista actualizada de lo que toman en casa. No se trata de vigilar a la enfermera, sino de añadir un par de ojos más. Muchas discrepancias las detecta la hija que acompaña a su madre.

¿Y la compañera del error de 2022?

Sigue en la unidad. Fue una de las primeras en defender el cambio. Me dijo una vez que lo peor de aquel día no fue el error, sino pensar que era la única responsable. Si esto ha servido para que otra persona no pase por eso, ya ha merecido la pena.

Adoración tiene 81 años y hace ocho meses no podía levantarse del sofá sin apoyarse en el brazo y dar un pequeño impulso. Hoy se sienta y se levanta de una silla cinco veces seguidas, sin manos, en algo más de doce segundos. No ha tomado nada milagroso. Dos mañanas por semana baja a una sala del centro de salud de su barrio, en Valladolid, donde un fisioterapeuta dirige un grupo de ejercicio de fuerza y equilibrio para personas mayores. «Al principio pensaba que eso era para jóvenes», dice. «Ahora subo la compra al tercero sin parar en el rellano».

Durante décadas, la conversación pública sobre el envejecimiento saludable se centró en el corazón, el colesterol y el peso. El músculo quedaba en un segundo plano, asociado a gimnasios y estética. Esa mirada ha cambiado. Hoy sabemos que la fuerza y la masa muscular son determinantes centrales de la autonomía en la vejez, y que se pueden entrenar a cualquier edad.

Qué es la sarcopenia

A partir de la edad adulta, y de forma más marcada desde la sexta década de la vida, el músculo tiende a perder masa y, sobre todo, fuerza. Cuando esa pérdida es importante y afecta a la capacidad funcional, hablamos de sarcopenia. Los consensos europeos más recientes la definen poniendo en primer plano la fuerza baja, no solo la cantidad de músculo, porque es la fuerza la que mejor predice problemas como las caídas, la pérdida de autonomía o las hospitalizaciones.

La sarcopenia no es una consecuencia inevitable de cumplir años. Influyen la inactividad, la alimentación insuficiente, las enfermedades crónicas y, de forma muy marcada, los periodos de inmovilidad, como un ingreso hospitalario. Una semana en cama puede suponer para una persona mayor una pérdida de fuerza que tarda meses en recuperar.

Muchas personas mayores no pierden la autonomía por una gran enfermedad, sino por una suma de semanas quietas que nadie contabilizó.

Andrés Lucendo, fisioterapeuta de atención primaria

Cómo se mide

En la consulta no hace falta tecnología sofisticada para una primera aproximación. Se usan pruebas sencillas y validadas: la fuerza de prensión de la mano con un dinamómetro, el tiempo que se tarda en levantarse cinco veces de una silla sin usar los brazos, o la velocidad al caminar unos pocos metros. En estudios poblacionales, una fuerza de prensión baja se asocia con mayor riesgo de discapacidad y de mortalidad, aunque esa asociación no significa que apretar más fuerte una pelota alargue la vida: la fuerza es, sobre todo, un reflejo del estado general del organismo.

• Fuerza de prensión: mide la fuerza de la mano con un dinamómetro.
• Levantarse de la silla: cinco repeticiones sin brazos, cronometradas.
• Velocidad de marcha: tiempo en recorrer una distancia corta a paso habitual.
• Equilibrio: capacidad de mantener distintas posiciones de pie sin apoyo.

Lo que dice la evidencia sobre el entrenamiento

Aquí el consenso es amplio. El ejercicio de fuerza, también llamado de resistencia, mejora la fuerza y la función física en personas mayores, incluidas las muy mayores y las que ya presentan fragilidad. Los programas multicomponente, que combinan fuerza, equilibrio, marcha y resistencia aeróbica, son los que cuentan con más respaldo para reducir el riesgo de caídas.

Las recomendaciones de la Organización Mundial de la Salud para mayores de 65 años incluyen actividades de fortalecimiento muscular varios días por semana y, en el caso de las personas mayores, actividad física variada que ponga el acento en el equilibrio funcional y la fuerza. Pero la cifra concreta importa menos que el principio: hacer algo es mejor que nada, y progresar poco a poco es más seguro que empezar de golpe.

En el grupo de Adoración, las sesiones empiezan con movilidad, siguen con ejercicios con el propio peso, bandas elásticas y pequeñas mancuernas, e incluyen siempre trabajo de equilibrio. El fisioterapeuta ajusta la dificultad a cada persona. «Lo importante es que el esfuerzo sea real», explica Lucendo. «Si un ejercicio no cuesta nada, el músculo no tiene motivo para cambiar. Pero tiene que ser un esfuerzo seguro y supervisado al principio».

Qué papel tiene la alimentación

El músculo necesita materia prima. Una ingesta suficiente de energía y de proteínas, repartida a lo largo del día, es importante, sobre todo en personas mayores que comen poco o han perdido peso sin buscarlo. Pero la alimentación por sí sola no construye músculo: sin el estímulo del ejercicio, el efecto es limitado.

En este terreno abundan los productos que prometen más de lo que demuestran. Batidos, polvos y cápsulas se venden con mensajes sobre juventud muscular. Algunos suplementos pueden tener un papel en situaciones concretas, pero su uso debe valorarse con un profesional sanitario, que conoce la dieta, las enfermedades y la medicación de cada persona. Ninguno sustituye al entrenamiento.

Por dónde empezar

Para la mayoría de las personas, el primer paso es hablar con su médico o su enfermera de atención primaria, sobre todo si hay enfermedades crónicas, caídas recientes, dolor articular o mareos. Muchos centros de salud y ayuntamientos ofrecen programas de ejercicio para mayores supervisados por profesionales. En casa, ejercicios sencillos como levantarse de una silla o ponerse de puntillas agarrado a una encimera pueden ser un comienzo, siempre dentro de lo que cada persona puede hacer con seguridad.

Adoración lo resume a su manera: «No quiero vivir hasta los cien. Quiero poder ir sola al mercado hasta el último día que viva». Esa es, en realidad, la definición más útil de longevidad.

La lluvia empieza a las cinco de la tarde, como casi todos los días de agosto en el norte de Ghana, y convierte la pista de tierra roja en un barro que se pega a las ruedas. Abena Mahama arranca la moto de todos modos. En la caja de plástico atada al portaequipajes lleva pruebas rápidas de malaria, sobres de sales de rehidratación, una báscula de colgar y un teléfono con la batería al 40 %. Tiene que llegar a una aldea a once kilómetros donde un niño de dos años lleva desde la mañana con fiebre. «Si espero a que pare de llover», dice, «a lo mejor llego tarde».

Abena es enfermera de salud comunitaria y trabaja en un puesto de salud a unos 35 kilómetros de Tamale, la principal ciudad del norte del país. El puesto forma parte del programa nacional de planificación y servicios de salud de base comunitaria, conocido por sus siglas en inglés, CHPS, que Ghana puso en marcha a finales de los años noventa para acercar la atención primaria a las zonas rurales. Consiste en algo sencillo de describir y difícil de sostener: una enfermera que vive en la comunidad, un pequeño edificio con una sala de consulta y una red de voluntarios en cada aldea.

La temporada que lo llena todo

En el norte de Ghana, la estación de lluvias coincide con el pico de transmisión de la malaria. El puesto de Abena atiende a unas 6.000 personas repartidas en cuarenta aldeas y caseríos. En agosto, más de la mitad de las consultas de niños pequeños son por fiebre. La malaria sigue siendo una de las principales causas de enfermedad y muerte en menores de cinco años en África subsahariana, y el tiempo que pasa entre la aparición de la fiebre y el tratamiento puede ser decisivo.

Por eso la primera herramienta de Abena no es un fármaco, sino una prueba de diagnóstico rápido: una gota de sangre del dedo y quince minutos de espera. Si es positiva y no hay signos de gravedad, el tratamiento se puede iniciar allí mismo, siguiendo los protocolos nacionales. Si el niño está somnoliento, no puede beber, convulsiona o respira con dificultad, la única opción es trasladarlo al hospital del distrito, a una hora de camino en el mejor de los casos.

Aquí la distancia es parte de la enfermedad. Un niño con malaria grave cerca de un hospital y uno lejos no tienen el mismo pronóstico.

Abena Mahama, enfermera de salud comunitaria

Durante la temporada de lluvias, además, los niños pequeños de la zona reciben en campañas mensuales puerta a puerta la quimioprevención estacional de la malaria, una estrategia recomendada por la Organización Mundial de la Salud en regiones del Sahel y la sabana donde la transmisión se concentra en unos pocos meses. Los voluntarios comunitarios la administran casa por casa y anotan cada dosis en una tarjeta.

El niño de la fiebre

Llegamos a la aldea pasadas las seis. El niño, Issah, está en brazos de su abuela en la sombra de un porche de adobe. Tiene fiebre alta, pero está despierto y se agarra al pecho de su madre cuando ella se acerca. Abena le pesa colgándolo de la báscula en un arnés de tela, le mira la respiración, le pregunta a la madre si ha vomitado, si ha bebido, si ha hecho pis. La prueba rápida sale positiva.

No hay signos de gravedad. Abena explica a la madre, en dagbani, cómo darle el tratamiento, qué hacer si empeora y cuándo volver. Le pide que repita las instrucciones. Luego anota el caso en un cuaderno y en el teléfono. Antes de irse, revisa la mosquitera de la familia: tiene dos agujeros del tamaño de un puño. Le deja una nueva del pequeño lote que guarda en el puesto.

Un aviso que llega once días antes

El teléfono de Abena forma parte de otra historia. Cada lunes, todos los puestos del distrito envían por mensaje de texto un código breve con el número de casos de fiebre, diarrea y otros síntomas de la semana anterior. El sistema, diseñado por un equipo en el que participó el epidemiólogo Kofi Adeyemi, incluido en la edición de este año del PULSO 40, compara los datos con lo esperado para esa época y lanza una alerta al equipo del distrito cuando una zona se desvía.

Según el equipo del distrito, el sistema ha permitido anticipar brotes con una media de once días de ventaja sobre la notificación tradicional en papel. En un lugar sin cobertura de internet estable, la elección del mensaje de texto no fue una limitación técnica: fue una decisión deliberada. «Todo el mundo tiene un teléfono que manda mensajes», explica el responsable de vigilancia del distrito. «No todo el mundo tiene datos móviles ni un ordenador».

La tecnología más útil no es la más avanzada, sino la que funciona el día en que llueve, no hay luz y la carretera está cortada.

Responsable de vigilancia epidemiológica del distrito

Lo que sostiene el sistema

Nada de esto funciona sin los voluntarios. En cada aldea hay al menos una persona, casi siempre una mujer, que avisa a Abena cuando alguien enferma, acompaña las campañas y convence a las familias de que acudan al puesto. No cobran un sueldo; reciben pequeños incentivos y, sobre todo, reconocimiento. Su rotación es alta, y cada vez que uno lo deja se pierde un nudo de la red.

El puesto tiene también problemas conocidos en muchos lugares: roturas de existencias de algunos medicamentos, una sola enfermera que no puede enfermar ni tomarse vacaciones sin que el servicio se resienta, y familias que no están inscritas en el seguro nacional de salud y dudan antes de acudir al hospital por el coste del transporte y de la estancia.

Volvemos al puesto de noche, con los faros de la moto iluminando la lluvia. Abena comprueba la batería del teléfono: 12 %. Lo conecta a una pequeña placa solar que dejó cargando en el tejado por la mañana. Mañana hay campaña de vacunación en otra aldea. Dos días después, la madre de Issah le envía un mensaje con una sola palabra: bien.

El 18,7 % es una cifra limpia, casi amable. Es la proporción media del gasto sanitario que pagan directamente los hogares en los países del Índice PULSO de acceso, y aparece cada mes en la portada de esta revista junto a otros tres indicadores. Pero una media esconde más de lo que muestra. Detrás de ella hay una jubilada que paga su parte de cinco medicamentos cada mes, un padre que aplaza la ortodoncia de su hija, una mujer que dejó la psicoterapia a la cuarta sesión porque no podía seguir pagándola. Este análisis intenta mirar debajo de la media.

Qué es el gasto de bolsillo

En economía de la salud, el gasto de bolsillo es el dinero que las personas pagan directamente en el momento de recibir un servicio o comprar un producto sanitario, sin que lo cubra un seguro público ni privado. Incluye los copagos de medicamentos, las consultas privadas, el dentista, las gafas, los audífonos o la fisioterapia no cubierta. No incluye los impuestos que financian el sistema público ni las primas de seguros.

Un nivel moderado de gasto de bolsillo no es necesariamente un problema. Lo es cuando se concentra en los hogares con menos recursos o cuando obliga a elegir entre la salud y otras necesidades básicas. Por eso los organismos internacionales miden también el llamado gasto catastrófico: el porcentaje de hogares cuyo gasto sanitario directo supera un umbral de su presupuesto, habitualmente el 10 % o el 25 % del consumo o los ingresos.

En qué se va el dinero

Para esta edición, PULSO ha combinado los datos del índice con el Panel PULSO de hogares, una encuesta propia realizada a 8.400 hogares de los países incluidos, que anotaron durante tres meses cada euro gastado en salud. Los resultados permiten descomponer el 18,7 % por categorías.

Dos partidas destacan. La primera es el dentista: casi una cuarta parte del gasto directo de los hogares se dedica a la salud bucodental, un ámbito que en muchos sistemas públicos europeos tiene una cobertura limitada, sobre todo para adultos. La segunda es la salud mental. Aunque su peso relativo parece pequeño, es la categoría donde más hogares declaran haber interrumpido un tratamiento por motivos económicos.

El gasto de bolsillo no se reparte según la necesidad, sino según lo que el sistema decidió no cubrir. Y eso suele coincidir con lo que más cuesta a quien menos tiene.

Paula Etxarri, economista de la salud

Quién lo paga

La media vuelve a engañar cuando se mira por nivel de renta. En el panel, los hogares del quintil más pobre gastan en salud, en términos absolutos, bastante menos que los del quintil más rico. Pero en proporción a sus ingresos, el esfuerzo es mucho mayor. Y el tipo de gasto es distinto: los hogares con más recursos pagan más en servicios que complementan la sanidad pública, como consultas privadas; los de menos recursos concentran su gasto en medicamentos y en necesidades que no pueden aplazarse.

El 7,4 % de los hogares del panel superó el umbral del 10 % de sus ingresos en gasto sanitario directo durante el periodo de registro. En los hogares encabezados por personas mayores de 75 años que viven solas, la proporción se duplica.

Lo que no se ve: la atención que se deja de recibir

El gasto de bolsillo tiene una cara invisible: la de quien no gasta porque no puede. El panel preguntó a los hogares si en el último año habían renunciado a algún tratamiento o producto sanitario por su coste. Uno de cada siete respondió que sí. Las renuncias más frecuentes fueron el tratamiento dental, las gafas y la psicoterapia. En el quintil de menor renta, fue uno de cada cuatro.

Esa renuncia no queda registrada en ninguna estadística de gasto, pero tiene consecuencias. Una caries no tratada puede terminar en una infección o en una extracción. Una persona mayor que no ve bien tiene más riesgo de caerse. Un tratamiento psicológico interrumpido puede alargar una baja laboral. Parte del ahorro aparente acaba volviendo al sistema como un coste mayor.

Cuando alguien me dice que no puede pagar las gafas, sé que dentro de un año puede estar en urgencias con una fractura. El sistema ahorra en un sitio y paga en otro.

Médica de familia participante en el panel

Qué pueden hacer los sistemas

No hay una receta única, y los países del índice muestran caminos distintos. Algunos han fijado topes mensuales o anuales al copago de medicamentos para pensionistas y personas con enfermedades crónicas, de modo que a partir de cierta cantidad el hogar deja de pagar. Otros han ampliado la cobertura dental pública por etapas, empezando por la infancia, el embarazo y las personas con menos recursos. Varios han incorporado profesionales de psicología en la atención primaria.

Ninguna de estas medidas es gratuita, y todas implican decisiones sobre qué se financia y qué no. Pero el análisis de los datos sugiere una conclusión clara: la cifra agregada del 18,7 % dice poco sobre la equidad de un sistema. Lo importante es quién paga ese porcentaje, en qué y a costa de qué.

Metodología: el Panel PULSO de hogares recoge el gasto sanitario directo declarado por 8.400 hogares durante tres meses consecutivos, ponderado por tamaño y composición del hogar. Los datos completos están disponibles para suscriptores Profesional.

La consulta 14 del Centro de Salud Las Moreras, en el madrileño distrito de Puente de Vallecas, está al final del pasillo, junto a la sala de extracciones. No tiene ningún cartel especial. Eso fue una decisión. «Queríamos que entrar aquí fuera tan normal como ir a tomarse la tensión», explica Nuria Castañar, psicóloga clínica, que trabaja en el centro desde septiembre de 2024. Aquel mes, su agenda se llenó en nueve días.

Los problemas de salud mental comunes —ansiedad, depresión leve o moderada, duelos complicados, insomnio ligado al estrés— son uno de los motivos de consulta más frecuentes en atención primaria. Durante años, la respuesta disponible en muchos centros se limitaba a lo que un médico de familia podía hacer en diez minutos: escuchar, recetar y, si era grave, derivar a un servicio de salud mental con una lista de espera de meses. España está además entre los países con mayor consumo de ansiolíticos y sedantes del mundo, un dato que los propios profesionales relacionan con esa falta de alternativas.

Qué hace una psicóloga en un centro de salud

Castañar no atiende a todo el mundo, y lo explica sin rodeos. Su trabajo se organiza según un modelo escalonado: los casos más leves reciben intervenciones breves, muchas de ellas en grupo; los moderados, algunas sesiones individuales; y los graves, como un trastorno bipolar, una psicosis o un riesgo suicida elevado, siguen derivándose al centro de salud mental, con quien mantiene una reunión mensual de coordinación.

Los martes y los jueves por la mañana dirige grupos de ocho a diez personas. Son programas de siete sesiones basados en técnicas de terapia cognitivo-conductual que abordan a la vez ansiedad y depresión: identificar pensamientos que empeoran el malestar, aprender técnicas de regulación emocional, recuperar actividades que se habían abandonado. El formato grupal no es solo una forma de atender a más personas. «Muchos descubren que lo que les pasa no es raro», dice. «Eso, por sí solo, ya alivia».

Lo que más me dicen al terminar el grupo no es que hayan aprendido una técnica. Es que por primera vez no se sintieron un caso aislado.

Nuria Castañar, psicóloga clínica

Las voces del grupo

Carmen, 52 años, auxiliar en una residencia, llegó al grupo después de dos años tomando un ansiolítico cada noche. «Mi médica me dijo que podíamos intentar otra cosa, pero que no lo dejara de golpe», cuenta. Con su médica de familia fue reduciendo la dosis de forma progresiva mientras asistía a las sesiones. Hoy ya no lo toma. «No digo que el grupo me curara. Digo que me dio algo que hacer con la ansiedad, además de dormirla».

Iván, 34 años, repartidor, fue derivado tras un episodio depresivo después de perder a su padre. Las primeras sesiones no habló. En la cuarta contó que llevaba meses sin salir de casa salvo para trabajar. «Nadie me había preguntado eso en tanto tiempo. Me lo preguntó un compañero del grupo, no la psicóloga».

Los médicos de familia del centro notan el cambio en sus propias consultas. «Antes tenía dos opciones: una receta o una derivación que iba a tardar meses», explica Ramiro Oteiza, médico de familia con veinte años en el barrio. «Ahora tengo una tercera, que además es la que muchos pacientes prefieren. Y puedo comentar un caso con Nuria en el pasillo, cosa que con salud mental era imposible».

Lo que no se ha resuelto

El entusiasmo del equipo no oculta los límites. Una sola psicóloga para un centro que atiende a más de 30.000 personas es poco. La lista de espera para entrar en un grupo ronda las siete semanas y la de las sesiones individuales supera los tres meses. Castañar prioriza según gravedad, lo que significa que algunos casos leves esperan demasiado y, a veces, empeoran mientras tanto.

Tampoco se ha resuelto la coordinación con los servicios sociales, pese a que muchos de los problemas que llegan a su consulta tienen raíces en la precariedad laboral, la vivienda o la soledad. «Puedo ayudar a alguien a gestionar la ansiedad», dice. «No puedo pagarle el alquiler. Y a veces lo que genera la ansiedad es el alquiler».

No hay que vender la psicología en primaria como la solución a todo. Es una pieza más, y funciona si el resto de piezas también están.

Ramiro Oteiza, médico de familia

Qué dicen los datos del centro

El centro ha llevado un registro sencillo desde el primer día. Las personas que completan el grupo rellenan cuestionarios validados de ansiedad y depresión al principio y al final. La mayoría mejora, aunque no todas, y alrededor de una de cada cinco abandona antes de terminar. El equipo es cauto: sin un grupo de comparación no se puede saber qué parte de la mejoría se debe a la intervención y qué parte al paso del tiempo. Pero sí han observado otro dato que les parece significativo: las nuevas prescripciones de ansiolíticos en el centro han bajado desde que empezó el programa.

Al terminar la última sesión del grupo de los jueves, los participantes recogen las sillas. Carmen se queda un momento y pregunta si puede volver algún día, aunque esté bien. Castañar le dice que no hay plaza para eso. Luego lo piensa mejor y le propone un encuentro de seguimiento a los tres meses. «Es lo que puedo ofrecer», nos dice después. «No es suficiente. Pero es mucho más que lo que había».

Julián tenía 58 años y lo que parecía una infección de orina sin importancia. El lunes notó escozor y algo de fiebre. El martes por la tarde temblaba bajo dos mantas. El miércoles por la mañana su mujer lo encontró confuso, respirando deprisa y con la piel de las rodillas moteada, de un color violáceo. Llamó al 112. En urgencias del Hospital Comarcal de Valdecinca activaron el código sepsis a los pocos minutos de su llegada. Pasó cuatro días en la unidad de cuidados intensivos. Hoy está en casa. Su médico le dijo algo que su mujer no ha olvidado: «Si hubieran esperado a la tarde, no sé si lo contamos».

Qué es la sepsis

La sepsis no es una infección concreta, sino una respuesta del organismo a una infección que se desregula y acaba dañando sus propios tejidos y órganos. La definición internacional vigente desde 2016 la describe como una disfunción orgánica potencialmente mortal causada por una respuesta desregulada del huésped a la infección. Cuando además la presión arterial cae de forma persistente y el metabolismo celular se altera gravemente pese al tratamiento, se habla de shock séptico.

Puede originarse en casi cualquier infección: urinaria, respiratoria, abdominal, de la piel o de un catéter. La causan con más frecuencia bacterias, pero también virus y hongos. La Organización Mundial de la Salud la considera un problema de salud pública mundial, con millones de casos cada año, y una parte importante de ellos en niños.

Cualquier persona puede desarrollar una sepsis, pero el riesgo es mayor en algunos grupos. Conocerlos ayuda a vigilar con más atención cuando aparece una infección.

• Personas mayores, sobre todo las frágiles o con varias enfermedades.
• Bebés, especialmente los recién nacidos y prematuros.
• Personas con el sistema inmunitario debilitado por enfermedades o tratamientos como la quimioterapia.
• Personas con enfermedades crónicas como diabetes, enfermedad renal, hepática o pulmonar.
• Quienes se han operado recientemente o llevan sondas o catéteres.
• Embarazadas y mujeres en el posparto reciente.

Por qué el tiempo lo es todo

En la sepsis, el daño avanza por horas. La hipotensión reduce el riego de los órganos, los riñones dejan de filtrar, la sangre no oxigena bien los tejidos y el cerebro se resiente. Por eso muchos hospitales españoles han implantado protocolos llamados código sepsis, que buscan identificar pronto a los pacientes y poner en marcha en el menor tiempo posible una serie de medidas: extracción de cultivos, análisis que incluyen el lactato, antibióticos por vía intravenosa, fluidos y, si es necesario, fármacos para sostener la presión arterial.

En Valdecinca, un hospital de 180 camas, el código se activa desde el triaje de urgencias cuando la enfermera detecta una combinación de signos de alarma en un paciente con sospecha de infección. «La sepsis no avisa con un síntoma espectacular», explica la coordinadora de urgencias del centro. «Avisa con una suma de cosas pequeñas: respira un poco rápido, tiene la tensión un poco baja, está un poco confuso. La clave es que alguien las junte».

El enemigo de la sepsis no es la falta de antibióticos. Es el tiempo que pasa entre que alguien empeora y que alguien se da cuenta.

Coordinadora de urgencias del Hospital Comarcal de Valdecinca

Las señales de alarma

No existe una lista que permita hacer el diagnóstico en casa, y la sepsis debe valorarla siempre un profesional. Pero hay signos que, en una persona con una infección o que acaba de pasarla, justifican buscar atención médica urgente sin esperar.

Una pregunta útil para decir en voz alta en urgencias o en la llamada al 112, si hay una infección previa y la persona está empeorando, es sencilla: «¿Podría ser una sepsis?». Los profesionales la conocen y ayuda a orientar la valoración.

Después de sobrevivir

Muchas personas se recuperan de la sepsis, pero una parte importante arrastra secuelas durante meses: cansancio intenso, debilidad muscular, dificultades de memoria y concentración, problemas de sueño, ansiedad o síntomas de estrés postraumático. A este conjunto se le llama a veces síndrome post-sepsis. Quienes pasaron por cuidados intensivos tienen además riesgo de las complicaciones asociadas a esa estancia, como la pérdida de masa muscular.

Julián volvió a casa sin fuerzas para subir las escaleras de su portal. Tardó dos meses en reincorporarse al trabajo y reconoce que le cuesta concentrarse más que antes. «Nadie me explicó que esto podía pasar», dice. En Valdecinca, a raíz de casos como el suyo, han empezado a entregar al alta una hoja informativa y a citar a los pacientes que estuvieron en la UCI en una consulta de seguimiento a los tres meses.

Qué se puede prevenir

No todas las sepsis se pueden evitar, pero algunas medidas reducen el riesgo: mantener al día las vacunas recomendadas para cada edad y situación, como las de la gripe o el neumococo; lavarse las manos; cuidar las heridas; y consultar pronto cuando una infección no mejora o empeora. El uso prudente de los antibióticos, solo cuando los prescribe un profesional, también importa: la resistencia antimicrobiana hace más difícil tratar las infecciones que pueden desembocar en sepsis.

Este explicador no sustituye la valoración médica. Ante cualquier duda sobre una infección que empeora, lo más seguro es consultar. En la sepsis, pedir ayuda demasiado pronto casi nunca es un error; hacerlo demasiado tarde, a veces, no tiene vuelta atrás.

El lunes pasado vi a treinta y ocho pacientes en siete horas. Hagan la cuenta. Entre ellos había una mujer de 84 años con seis medicamentos, un temblor nuevo y una hija que vive en Zaragoza; un hombre que venía a por un justificante para el trabajo; un chico de diecisiete años que tardó ocho minutos en decir, casi al final, que no quería seguir viviendo; y una baja laboral que había que confirmar por tercera vez aunque nada había cambiado. A todos les di, sobre el papel, el mismo tiempo. No debería haber sido así.

Llevo diecinueve años como médica de familia, los últimos doce en un consultorio rural de la provincia de Soria que atiende a nueve pueblos. Escribo esto no para quejarme de la carga de trabajo, aunque podría, sino para defender una idea que se pierde en el debate sobre la atención primaria: la duración de la consulta no es un detalle logístico. Determina qué medicina es posible hacer.

Lo que cabe en diez minutos

En diez minutos cabe una receta. Cabe una exploración de garganta, una toma de tensión, un parte de confirmación. Lo que no cabe es escuchar a alguien que no sabe cómo empezar a contar lo que le pasa, revisar con calma la medicación de una persona polimedicada, explicar las opciones de un tratamiento y ayudar a decidir entre ellas, o detectar que el dolor de espalda de ese señor es en realidad la tristeza de haberse quedado viudo.

Cuando el tiempo no alcanza, la medicina se defiende como puede. Se piden más pruebas, porque es más rápido que razonar en voz alta con el paciente. Se deriva más, porque el especialista tendrá, en teoría, más tiempo. Se receta más, porque una receta cierra la consulta. Cada una de esas decisiones, multiplicada por millones de visitas, tiene un coste para el sistema y, a veces, para el propio paciente.

El tiempo que no damos en la consulta lo acaba pagando el sistema en pruebas, derivaciones y urgencias. Y lo paga el paciente en algo más difícil de medir.

Dra. Elena Casaus

La continuidad también es tratamiento

Hay algo que la atención primaria hace mejor que ningún otro nivel asistencial, y es conocer a las personas a lo largo del tiempo. Que te atienda el mismo médico durante años, lo que llamamos longitudinalidad, se ha asociado en la investigación con menos hospitalizaciones, menos visitas a urgencias e incluso menor mortalidad. No es magia: es que quien te conoce sabe distinguir lo que es nuevo de lo que siempre ha estado ahí, y tú te atreves a contarle cosas que no contarías a un desconocido.

Esa continuidad se está rompiendo. Las plazas que no se cubren, la rotación de sustitutos y las agendas en las que cada día atiende un profesional distinto convierten al médico de familia en un servicio de guardia permanente. En mi zona, varias consultas llevan meses con un médico diferente cada semana. Los pacientes lo notan. Algunos han dejado de venir. Otros vienen más, porque nadie ha tenido tiempo de resolver lo que les preocupa y cada profesional nuevo empieza de cero. En un pueblo de ochenta vecinos, donde la consulta abre dos mañanas por semana, esa pérdida de memoria clínica es especialmente cara: el médico es a menudo quien sabe que la señora del número tres vive sola y ya no conduce.

Cuatro cambios que no requieren más médicos

Sería fácil terminar pidiendo más plazas, y hacen falta. Pero sería deshonesto fingir que ese es el único problema. Hay tiempo que se puede recuperar hoy con decisiones de organización.

Ninguna de estas ideas es nueva. Varias comunidades autónomas han ensayado algunas de ellas con resultados alentadores. Lo que falta es aplicarlas con decisión y medir el efecto, en lugar de anunciarlas en un plan que luego no llega al consultorio.

Lo que me pasó con el chico de diecisiete años

Vuelvo al lunes. Al chico que tardó ocho minutos en decir lo que le pasaba le quedaban dos minutos de su cita cuando lo dijo. Yo tenía la sala de espera llena. Me quedé con él cuarenta minutos más, llamé a su madre, contactamos con el equipo de salud mental y quedamos en vernos al día siguiente. Los pacientes que venían detrás esperaron. Algunos se enfadaron, con razón.

Hice lo correcto, pero no gracias al sistema, sino a pesar de él. Y me pregunto cuántas veces, en cuántos consultorios, ese chico no llega a decir lo que le pasa porque ve el reloj y entiende que no hay tiempo. Ninguna estadística recoge esas consultas que no llegan a suceder.

Los pacientes no necesitan que les demos más minutos a todos. Necesitan que se los demos a quien los necesita, cuando los necesita.

Dra. Elena Casaus

La atención primaria es la puerta de entrada al sistema sanitario y, para mucha gente, la única relación estable que tiene con él. Si se reduce a un servicio de dispensación rápida, perderemos lo que la hace valiosa. Diez minutos no es una cifra neutral. Es una forma de decir qué tipo de medicina estamos dispuestos a pagar.

La autora es médica de familia en un consultorio rural de la provincia de Soria. Declara no tener conflictos de interés con la industria farmacéutica ni con aseguradoras. Las opiniones expresadas son suyas y no representan necesariamente las de la redacción.

Cada semana llegan a la redacción de PULSO decenas de notas de prensa sobre estudios médicos. Un alimento que protege del cáncer, un hábito que alarga la vida, un fármaco que reduce el riesgo a la mitad. La mayoría describe investigaciones reales, hechas con rigor. Pero entre lo que dice el estudio y lo que dice el titular suele haber una distancia que no es fácil de ver. Este explicador reúne las preguntas que nos hacemos antes de publicar una noticia científica, para que cualquier lector pueda hacérselas también.

Riesgo relativo y riesgo absoluto

Es la trampa más común, y no requiere mala fe. Imaginemos un ejemplo hipotético: un medicamento reduce el riesgo de sufrir un infarto en cinco años del 2 % al 1 %. Es correcto decir que el riesgo se ha reducido a la mitad: un 50 % de reducción relativa. Pero también es correcto decir que, de cada cien personas que lo tomen, solo una evitará el infarto. Esa es la reducción absoluta: un punto porcentual.

Las dos cifras son ciertas, pero transmiten impresiones muy diferentes. Por eso a menudo se usa otra medida, el número necesario a tratar: cuántas personas tienen que recibir el tratamiento para que una se beneficie. En nuestro ejemplo, cien. Esa información, junto a los posibles efectos adversos del fármaco, es la que permite decidir con criterio. Y es la que casi nunca aparece en el titular.

Cuando un titular habla de reducir el riesgo a la mitad, la primera pregunta es: ¿la mitad de cuánto?

Epidemióloga del comité científico de PULSO

Asociación no es causa

Muchos estudios de salud son observacionales: siguen a grandes grupos de personas y comparan a quienes hacen algo con quienes no lo hacen. Son muy útiles para generar hipótesis y, a veces, son la única forma ética o práctica de estudiar una cuestión. Pero tienen un límite importante: encuentran asociaciones, no demuestran causas.

Si un estudio observa que quienes beben café viven más, puede que el café tenga algún efecto, o puede que quienes beben café se diferencien en otras cosas: ingresos, ejercicio, trabajo, tabaco. Los investigadores ajustan sus análisis para tener en cuenta estas variables, llamadas factores de confusión, pero nunca pueden controlarlas todas. Por eso, para saber si algo causa un efecto, el mejor diseño suele ser el ensayo clínico aleatorizado, en el que el azar decide quién recibe la intervención y quién no.

Ratones, células y variables intermedias

Una parte de los descubrimientos que llegan a los titulares se ha hecho en células en una placa de laboratorio o en animales. Son pasos necesarios de la investigación, pero la mayoría de los compuestos que funcionan en esas fases no llegan a demostrar beneficio en personas. Si la noticia no dice claramente en qué se hizo el estudio, conviene buscarlo.

Otra trampa más sutil son las variables intermedias, que los investigadores llaman subrogadas. Un tratamiento puede mejorar una cifra de un análisis, como el colesterol o un marcador inflamatorio, sin que eso se traduzca necesariamente en menos infartos o en vivir más. Lo que importa al paciente son los resultados que puede sentir: vivir más, vivir mejor, tener menos complicaciones. La mejora de un marcador es una pista, no una prueba.

Otras preguntas útiles

• ¿Cuántas personas participaron? Un estudio con treinta personas puede ser interesante, pero sus resultados son frágiles.
• ¿Cuánto tiempo duró? Muchos efectos, buenos o malos, tardan años en aparecer.
• ¿Con qué se comparó el tratamiento: con nada, con placebo o con la mejor alternativa disponible?
• ¿Está publicado en una revista con revisión por pares, o es una preimpresión, un resumen de congreso o una nota de prensa?
• ¿Quién lo financió? La financiación no invalida un estudio, pero es un dato relevante.
• ¿Qué dicen otros estudios? Un resultado aislado vale menos que un conjunto de estudios que apuntan en la misma dirección.

Esa última pregunta es quizá la más importante. La ciencia avanza por acumulación y por réplica. Un estudio sorprendente puede ser el principio de un cambio o una anomalía que no se repetirá. Las revisiones sistemáticas, que reúnen y analizan todos los estudios disponibles sobre una pregunta, suelen ofrecer una imagen más fiable que cualquier estudio individual, siempre que no falten los ensayos que nunca se publicaron, un problema que PULSO documentó en su investigación sobre los ensayos que nunca se publicaron. Si una revisión solo ve los estudios con resultados favorables, su conclusión hereda ese sesgo.

No toda la culpa es del periodista

Es tentador culpar a los medios de las exageraciones, y a veces con razón. Pero investigaciones sobre comunicación científica han observado que muchas exageraciones aparecen ya en las notas de prensa de universidades y centros de investigación, y que los medios tienden a reproducirlas. Los incentivos empujan en la misma dirección: los investigadores necesitan visibilidad para conseguir financiación, las instituciones compiten por atención y los medios por clics.

Un buen titular científico casi nunca es el más llamativo. Suele ser el que te deja con una pregunta en vez de con una certeza.

Editora de ciencia de PULSO

Nada de esto significa que haya que desconfiar de toda la investigación. Significa leerla con la misma atención con la que se lee el prospecto de un medicamento. La ciencia médica es una de las herramientas más poderosas que tenemos para vivir más y mejor, precisamente porque sabe dudar de sí misma. Los lectores también pueden hacerlo.

Tengo 43 años. Según el primer test que compré, mi cuerpo tiene 38. Según el segundo, 46. Según el tercero, 41. Repetí el primero seis semanas después, con una muestra nueva, y el resultado bajó a 36. No cambié de dieta, no empecé a entrenar para un maratón ni tomé nada. Lo único que cambió fue el día en que escupí en un tubo o me pinché un dedo. Pagué por los cuatro análisis algo más de 900 euros.

Durante dos meses, PULSO investigó el mercado de los tests de edad biológica que se venden directamente al consumidor en España, por internet o en clínicas de medicina estética y longevidad. Compramos tres servicios de tres empresas distintas —que aquí llamamos Cronia, Vitalé y Genova Joven—, asistimos a dos consultas de resultados y hablamos con investigadoras que trabajan con estas herramientas en la universidad. La conclusión no es que la ciencia detrás sea falsa. Es que lo que se vende no es lo mismo que lo que se ha demostrado.

Qué es un reloj epigenético

El ADN de cada célula lleva unas marcas químicas, llamadas metilaciones, que influyen en qué genes se activan y cuáles no. Con los años, el patrón de esas marcas cambia de forma bastante predecible. A partir de esa observación, en la última década distintos grupos de investigación han desarrollado algoritmos, conocidos como relojes epigenéticos, que estiman la edad de una persona a partir de su patrón de metilación. Algunos intentan ir más allá y estimar el ritmo de envejecimiento o el riesgo de enfermedad.

Estos relojes son una herramienta valiosa en investigación. En grandes estudios de población, una edad epigenética más alta que la cronológica se asocia con mayor riesgo de enfermedad y mortalidad. Permiten estudiar cómo influyen el tabaco, el estrés o la pobreza en el envejecimiento, y se exploran como posible marcador en ensayos clínicos. Pero una asociación en miles de personas no convierte un análisis en un diagnóstico fiable para una sola.

Estos relojes son como un termómetro que funciona bien para medir la temperatura media de una ciudad, pero que te puede dar dos grados de diferencia si te lo pones dos veces seguidas.

Investigadora en epigenética del envejecimiento

El problema de la precisión individual

Mis resultados ilustran un límite conocido. Los distintos relojes se construyen con algoritmos, tejidos y poblaciones de referencia diferentes, así que no miden exactamente lo mismo y no son intercambiables. Además, el análisis de una sola muestra tiene variabilidad técnica: el tipo de células presentes en la saliva o en la sangre, el procesamiento del laboratorio o la calidad de la muestra pueden mover el resultado. Algunos relojes más recientes han mejorado su fiabilidad, pero ninguno de los tres servicios que contratamos explicaba el margen de error de su cifra.

Cuando preguntamos a las empresas, Cronia respondió que su algoritmo está «validado científicamente», sin especificar cómo; Vitalé indicó que el resultado «es orientativo y no tiene finalidad diagnóstica», una frase que no aparecía en su publicidad; Genova Joven no respondió.

La consulta de resultados

En la consulta de resultados de una de las clínicas, un médico me explicó que mi edad biológica de 46 años indicaba un envejecimiento acelerado y me propuso un protocolo de seis meses. Incluía suplementos de su propia marca, sueros intravenosos con vitaminas, un fármaco para la diabetes que no tengo y un nuevo test al final para medir la mejora. El precio total superaba los 4.000 euros.

Enseñamos ese protocolo a dos especialistas independientes: una geriatra y un farmacólogo clínico. Ambos coincidieron en que ninguna de las intervenciones propuestas ha demostrado en ensayos clínicos rigurosos que retrase el envejecimiento o alargue la vida en personas sanas. Algunas se están investigando, y esa investigación es legítima, pero usarlas fuera de un ensayo expone a riesgos y costes sin beneficio demostrado. Tomar fármacos que no están indicados para la situación clínica de una persona, sin un seguimiento adecuado, puede tener efectos adversos.

Lo que más me preocupa no es el test, sino lo que viene después: una cifra que asusta y un protocolo que promete arreglarla.

Geriatra consultada por PULSO

Lo que sí sabemos sobre envejecer mejor

La ironía es que la medicina ya dispone de indicadores y consejos con mucha más evidencia que cualquier reloj comercial. La tensión arterial, la glucosa, el colesterol, la fuerza muscular, la velocidad al caminar o la capacidad de levantarse de una silla dicen mucho sobre la salud de una persona y sobre su riesgo futuro. Y las medidas con más respaldo para envejecer mejor son conocidas y poco rentables para un negocio: no fumar, moverse cada día, entrenar la fuerza, comer de forma variada, dormir bien, moderar el alcohol, mantener relaciones sociales y controlar los factores de riesgo con el médico de familia.

No volví a hacerme ningún test. Sí fui a mi centro de salud, donde una enfermera me tomó la tensión y me pidió un análisis rutinario. Todo estaba bien, salvo un colesterol algo alto que ya conocía. Me costó cero euros y veinte minutos. No me dijo cuántos años tiene mi cuerpo. Me dijo qué podía hacer para cuidarlo.

PULSO no recibe publicidad de clínicas ni de laboratorios. Los tres servicios analizados en esta pieza se pagaron con fondos de la redacción.

La primera señal fue una tontería. Mi padre, que había llevado la contabilidad de una cooperativa agrícola durante treinta años, se equivocó al pagar el pan. Le dio al panadero un billete de cinco euros y esperó el cambio de un billete de cincuenta. Se rio cuando se lo dijeron. Yo también. Seis años después, cuando murió en su cama, en la casa en la que yo había crecido, llevaba meses sin saber quién era yo. En medio quedaron dos mil noches, un trabajo que perdí, una depresión que tardé en reconocer y una pregunta que nadie me hizo nunca.

El diagnóstico y el silencio

Mi padre recibió el diagnóstico de enfermedad de Alzheimer a los 76 años, después de un año de olvidos cada vez más frecuentes. La neuróloga fue clara y amable. Nos explicó cómo podía evolucionar la enfermedad, qué tratamientos había y cuáles eran sus límites. Salimos de la consulta con un informe, una receta y una cita para seis meses después. Nadie nos habló de lo que iba a pasar en casa.

Mi madre había muerto tres años antes. Mi hermana vive en Bilbao. Yo tenía 44 años, estaba divorciado, trabajaba como técnico de mantenimiento en una empresa de Albacete y vivía a diez minutos de mi padre. La decisión se tomó sola, sin que nadie la tomara: el cuidador iba a ser yo.

Nadie te nombra cuidador. Un día te das cuenta de que lo eres y de que no sabes cómo dejar de serlo.

Andrés Villacampa

Los años difíciles

Durante los dos primeros años me organicé bien, o eso creía. Iba a verlo antes y después del trabajo, le preparaba la comida, le ordenaba las pastillas en un pastillero semanal. Al tercer año empezó a salir de casa de noche. Una madrugada de enero la Guardia Civil lo encontró en la carretera de Madrid, en pijama. Esa semana me mudé con él.

A partir de entonces dormía poco y mal. Mi padre se despertaba varias veces cada noche, desorientado, a veces enfadado. Por el día yo iba al trabajo agotado. Cometí errores. Pedí una reducción de jornada que me concedieron y un año después una excedencia. Mis amigos dejaron de llamar, no por maldad, sino porque yo nunca podía quedar. Engordé doce kilos. Dejé de hacer cosas que me gustaban sin darme cuenta de que las estaba dejando.

Solicitamos la valoración de la dependencia al poco del diagnóstico. La resolución que reconocía el grado y la prestación tardó más de un año en llegar. Cuando por fin conseguimos plaza en un centro de día, tres mañanas por semana, mi padre ya estaba en una fase en la que le costaba adaptarse a cualquier cambio. Aun así, esas mañanas me salvaron.

El día que me derrumbé

En el quinto año, una tarde, mi padre no quiso ducharse. Llevábamos una hora discutiendo. Le grité. Él se asustó, se echó a llorar y me preguntó quién era yo. Me senté en el suelo del baño y lloré más que él. Esa noche pensé por primera vez que no podía más, y me asusté de algunas de las cosas que pensé.

Al día siguiente fui a mi médica de familia. Iba a pedirle algo para dormir. Ella me preguntó cuánto tiempo llevaba cuidando a mi padre, cuántas horas dormía, si tenía ayuda, cómo estaba de ánimo. Nadie me había hecho esas preguntas en cinco años. Me diagnosticó una depresión y me derivó a la psicóloga de una asociación de familiares de personas con alzhéimer de la provincia, que tenía un grupo de apoyo para cuidadores.

Mi médica me dijo: «Si usted cae, caen dos». Fue la primera vez que entendí que cuidarme no era un lujo, sino parte del cuidado de mi padre.

Andrés Villacampa

Lo que cambió

El grupo de cuidadores se reunía los miércoles por la tarde en un local de la asociación. Éramos nueve: siete mujeres y dos hombres, la mayoría hijos e hijas, dos esposas. Aprendí cosas prácticas, como no discutir con la realidad de mi padre, sino acompañarla; cómo reducir la agitación al atardecer con rutinas y luz; cómo pedir ayuda sin sentir que estaba abandonándolo. Aprendí, sobre todo, que lo que yo sentía —cansancio, rabia, culpa, a veces el deseo de que todo terminara— lo sentían también los demás, y que eso no me convertía en un mal hijo.

Con el tratamiento de mi médica y la ayuda de la psicóloga fui recuperándome. Mi hermana empezó a venir un fin de semana al mes para que yo pudiera descansar. Solicitamos una estancia temporal de respiro en una residencia durante dos semanas de verano. Fue la primera vez en cuatro años que dormí una noche entera.

Después

Mi padre murió hace año y medio. He vuelto a trabajar y sigo yendo, de vez en cuando, al grupo de cuidadores, ahora para acompañar a los que empiezan. Escribo esto porque en España hay cientos de miles de personas cuidando cada día a un familiar dependiente, la mayoría mujeres, muchas sin ayuda y sin que nadie les pregunte cómo están. El sistema sanitario atiende a la persona enferma. Quien la cuida suele quedar fuera del foco.

No pido que me den las gracias. Pido que, cuando alguien entre en una consulta con un diagnóstico de demencia, alguien mire también a quien lo acompaña y le pregunte, al menos una vez: ¿y usted cómo está?

Nota de la redacción: este testimonio se ha verificado con documentación aportada por el autor, que ha dado su consentimiento informado por escrito para su publicación con su nombre. Ha sido revisado por una psicóloga clínica y una médica de familia sin relación con el caso. Puede retirarse en cualquier momento a petición del autor.

Lucía Arrabal (Córdoba, 1978) pasa los veranos mirando dos gráficos a la vez: el de las temperaturas y el de las defunciones. Epidemióloga ambiental, dirige desde 2021 el Observatorio de Clima y Salud del Guadalquivir, un organismo público de vigilancia que asesora a ayuntamientos y servicios sanitarios del valle. La entrevistamos a mediados de agosto, en la segunda semana de un episodio de calor, en un despacho donde el aire acondicionado está fijado, por norma, a 27 grados.

Lo que el calor hace al cuerpo

¿Por qué dice que el calor es una emergencia silenciosa?

Porque la mayoría de las muertes que causa no se ven como muertes por calor. El golpe de calor, que es lo que la gente imagina, es solo una parte pequeña. La mayor parte del exceso de mortalidad en una ola de calor se debe a personas con enfermedades previas —cardiacas, respiratorias, renales— que se descompensan porque el cuerpo tiene que hacer un esfuerzo enorme para refrigerarse. En el certificado de defunción pone insuficiencia cardiaca o neumonía. El calor no aparece, pero estuvo ahí.

¿Qué le pasa exactamente al organismo?

Para perder calor, el cuerpo dilata los vasos de la piel y suda. Eso obliga al corazón a trabajar más y hace perder agua y sales. En una persona joven y sana es un esfuerzo asumible. En una persona mayor, que además percibe menos la sed y regula peor la temperatura, o en alguien con el corazón o los riñones enfermos, ese esfuerzo puede ser demasiado.

¿Quién corre más riesgo?

Las personas mayores, sobre todo las que viven solas. Las que tienen enfermedades crónicas o deterioro cognitivo, porque pueden no darse cuenta de que tienen calor o no ser capaces de actuar. Los bebés y los niños pequeños. Las embarazadas. Quienes trabajan al aire libre o en espacios muy calurosos. Y quienes viven en viviendas mal aisladas, en los pisos altos, sin posibilidad de refrigerarse. El calor es muy desigual: sigue la geografía de la renta.

Si quiere saber dónde va a morir gente en la próxima ola de calor, no mire el mapa del tiempo; mire el mapa de la renta y de las personas mayores que viven solas.

Lucía Arrabal

¿Y los medicamentos?

Algunos fármacos pueden interferir con la regulación de la temperatura o con el equilibrio de líquidos, como ciertos diuréticos o algunos psicofármacos. Pero quiero ser muy clara: nadie debe dejar de tomar su medicación por el calor sin hablar antes con su médico o su farmacéutico. Lo que sí conviene es preguntar, antes del verano, si hay que tener alguna precaución especial.

Las noches

En el titular hablamos de las cuatro de la madrugada. ¿Por qué?

Porque las noches importan tanto como los días. Cuando la temperatura no baja por la noche, el cuerpo no se recupera del estrés del día. Una persona mayor en un piso sin ventilación, en una ciudad que no refresca, acumula días de esfuerzo sin descanso. En nuestros datos, el número de noches seguidas por encima de cierto umbral explica el exceso de mortalidad mejor que la temperatura máxima.

¿Las ciudades lo empeoran?

Sí. El efecto isla de calor urbana hace que el asfalto, el hormigón y la falta de vegetación acumulen calor durante el día y lo liberen por la noche. Dentro de una misma ciudad puede haber varios grados de diferencia entre un barrio arbolado y otro sin sombra. Y los barrios más calurosos suelen coincidir con los de menos renta.

Qué funciona

¿Sirven los planes de prevención?

Sirven, y hay evidencia de ello. España tiene desde hace dos décadas un plan nacional de actuaciones preventivas frente a las temperaturas excesivas, y las comunidades autónomas y muchos ayuntamientos tienen los suyos. La vigilancia diaria de la mortalidad permite detectar excesos casi en tiempo real. Lo que funciona es la combinación: alertas tempranas, información clara, identificación de las personas vulnerables y alguien que las llame o las visite.

¿Alguien que las llame?

Es lo más eficaz y lo menos tecnológico. En nuestra zona, varios ayuntamientos tienen listados de personas mayores que viven solas, elaborados con servicios sociales y centros de salud. Durante los avisos, voluntarios y profesionales las llaman cada día. Una llamada sirve para recordar que beban agua, pero sobre todo para detectar a quien está confuso, no ha comido o no contesta.

La herramienta más eficaz contra la mortalidad por calor no es un algoritmo. Es un teléfono y una persona que sabe a quién llamar.

Lucía Arrabal

¿Y los refugios climáticos?

Son útiles: bibliotecas, centros cívicos o espacios con aire acondicionado abiertos al público. Pero las personas más vulnerables son precisamente las que menos se desplazan. Los refugios no pueden sustituir a las visitas y a la mejora de las viviendas.

¿Qué cambio estructural pediría?

Rehabilitación de viviendas, sombra y arbolado en los barrios más expuestos, y protección real para los trabajadores al aire libre, con horarios adaptados. Y en el sistema sanitario, que los centros de salud identifiquen antes del verano a sus pacientes de mayor riesgo. Todo esto se sabe. Lo difícil es hacerlo antes de que llegue la primera ola, no durante.

El futuro

¿Va a ir a peor?

Las proyecciones climáticas indican que los episodios de calor extremo serán más frecuentes e intensos en la península. Pero la mortalidad no depende solo de la temperatura: depende de cómo nos preparemos. Hay ciudades que han reducido su vulnerabilidad al calor en las últimas décadas. No es una fatalidad.